Anmeldeformular Patientin/Patient Name: Vorname: Geburtsdatum: Geschlecht: w m Strasse: PLZ Wohnort: Tagsüber erreichbar unter: Privat Festnetz: Natel: Geschäft: Krankheit Unfall Garant: Homepage: Terminvergabe: Bitte Patient aufbieten Patient meldet sich selber Dringlichkeit: normal dringend Notfall (Anmeldung per Tel. unter 061 301 65 40) Zuweisungsdiagnose:akute Schmerzenchronische Schmerzen > 3 MonateNebendiagnosen:SchwangerschaftGerinnungsstörungInfektionen (Hep.B, Hep.C,HIV)Kardiale Rhythmusstörungen, AV-Block, QT-Zeit VerlängerungAllergien:LatexJodKontrastmittel Medikation: AspirinMarcoumarandere Blutverdünner Labor (bis max. 6 Mt. alt): Quick/INRTcLcCRP Berichte, Röntgenbilder, MRI, CT inkl. Befunden: folgen per Mail,Fax,Postwerden vom Patienten mitgebracht Anmeldung für: Konsilium: Beurteilung und Therapievorschlag Medikamentöse und/ oder Interventionelle Schmerzdiagnostik und -therapie Gewünschte Intervention: (aus medicolegalen und medizinischen Gründen fi ndet vor einer Intervention immer eine Erstkonsultation statt, Ausnahme ist der Notfall) Qutenza Neuraltherapie Weitere Massnahmen: erwünscht, ohne vorhergehende Rücksprache erst nach Rücksprache: Telefon Mail Erstkonsultationsbericht (innerhalb einer Woche) Telefonische Rückmeldung nach der Erstkonsultation gewünscht Berichtskopie an: Zuweiser: